很多人可能都遇到过这样的情况,因为一些特殊情况,把医保卡借给父母或者其他亲戚朋友使用。过了很长一段时间之后,连自己都忘记了。
之后买保险进行健康告知的时候,也完全忘记了当时外借医保卡的相关医疗健康问题。直到理赔被拒赔才想起来,原来曾经还有过这么一段外借医保卡的问题。
除此之外,就算健康告知都已经如实告知了,但是因为健康保险(比如医疗险、重疾险等)对既往症是不赔的,所以在医院看病的时候,跟医生如何交流沟通就变得非常重要,甚至重要到可以影响是否能够获得理赔。
我们来看下面这个例子,你就知道跟医生沟通的重要性了。
王女士投保了一份商业医疗保险,后来因为胃痛去医院看病。她告诉医生,自己已经有多年的胃病,有时候吃点药就好了。但这次时间有点久,没见好转,所以就来医院看看。
医生就诊后,让王女士住院治疗,在病历上写道“多年胃病史……”。
王女士出院后,拿着医疗就诊资料和发票找到保险公司进行报销。保险公司却以“既往症属于责任免除”为由拒赔。
同样的情况,马先生也是多年胃病,也投保了一份跟王女士相同的商业医疗险,也是因为胃痛去医院就诊。可是跟王女士不一样的是,他并没有向医生主动提及自己有很多年的胃病史,
医生也没有在病历上记录“胃病史”。马先生向保险公司申请理赔,非常顺利地就报销了医疗费用。
这是为什么呢?
因为保险公司理赔的直接依据就是病历。王女士病历上明确写明了有多年病史,且时间是在投保前,那不是明摆着这就是既往症吗?这就是常说的“不打自招”。
但是马先生的病历上没有相关记录,而且此前他也没有去医院接受过治疗,从就诊记录来看,并不能表明是既往症。因此,保险公司通常就没有理由拒赔。
同样的情况,理赔结果却大相径庭,焦点就在于“就诊时如何跟医生交流沟通。”
一个最基本的沟通要点,就是不要说一些敏感的内容,比如“老毛病”、“长期”、“一直都有”等等。这些病情表述方式,都是既往症的描述,很容易在理赔时引发保险公司拒赔。
虽然我们就诊时,应该尽量把病情描述得准确些,但是为了避免引起不要的理赔麻烦,建议还是应该谨慎些。你可以告诉医生自己有商业保险要报销,这些内容不要写到病历上。只要病历没有问题,那么保险被拒赔的可能性就大大降低了。
还有,你去医院看病前,建议可以联系一下你的保险业务员,把情况跟他讲一下,让他给你一些就诊方面的建议,以便更好地办理理赔。
总而言之,就诊病历可以说在保险理赔中,具有极其重要的价值。学会在就诊时跟医生按照保险的逻辑进行沟通,可以帮助你更好地获得保险赔偿。
补充:什么是既往症?
上面说到既往症不赔。那么到底什么是既往症?难道投保前的头疼脑热、感冒发烧都算既往症吗?
当然不是。
商业保险所说的既往症一般包括投保前就出现的三种情况:
医生已有明确诊断,长期治疗未间断。医生已有明确诊断,治疗后症状未消失,有间断用药。虽然没有经过医生诊断和治疗,但是症状或体征明显且持续存在,以普通人的医学常识应当知晓。
用白话翻译一下,就是指那些买保险前很难或者无法治断根的病。一般的感冒发烧并不在此列。
前两种情况,通过以往的就诊记录就能查到。第三种情况就是属于上述王女士和马先生的情况,只要就诊病历上没有体现,通常不会影响理赔。
保险公司理赔的审核严格程度排序,通常是:
刚过等待期的理赔>投保1年内的理赔>投保2年内的理赔>投保2年后的理赔